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5 ．是否遗失过护照： □ 是 □ 否 遗失的护照号码： 签发国家：

6. 姓名

7. 曾用姓名

8. 父亲全名

9. 父亲出生年月日

10. 母亲全名

11. 母亲出生年月日

12. 出生城市 省份 国家

13. 国籍

14. 性别

15. 身份证号

16. 现住址：

邮编：

17. 护照邮寄地址： □ 当地中信银行  □ 云川代取

地址：

18. 住宅电话： 工作电话

移动电话 工作传真

19. 婚姻状况 □ 已婚 □ 单身（未婚）

□ 丧偶 □ 分居

□ 离异（结婚时间 离婚时间

离婚原因 ）

20. 配偶姓名：

（注：离异也须填写）

21. 配偶生日 ( 年月日 )

22. 配偶的出生城市：

23 ．本人工作单位 ( 或退休单位 ) 名称：

24. 单位地址：

邮编：

25 担任职务：

26. 月薪

27. 预计抵达美日期

预计停留时间

28. 电子信箱地址

29. 在美联系人地址、邮政编码

30. 美国公司名称：

联系人姓名：

电话：

31. 访美目的：

费用承担方：

32. 您是否去过美国 ? □ 是 □ 否

何时？（年月日）： 停留了多久？

有无美国驾驶证或美国社会安全号？□ 是 □ 否

如有，请提供证件号码：

33. 您是否曾获得过美国签证？ □ 是 □ 否

何时？（年月日） 何地？

哪种签证？

签证时是否留过十指指纹： □ 是 □ 否

34 如曾经获得过美国签证，请注明签证右下方的八位红色数字：

35. 您是否有被拒签过的经历？ □ 是 □ 否

何时？ 何地？ 哪种签证？

36. 赴美同行人姓名及与您的关系：

37. 是否有人为您申请过美国移民签证？

如果有，是谁？ 与您的关系：

38. 你在美国是否有亲属 □ 是 □ 否 姓名及与您的关系：

亲属在美国的身份（公民、绿卡、学生、工作……）：

39. 近五年内是否换过工作： □ 是 □ 否

公司名称：

公司地址：

电话号码： 工作职务：

主管姓名： 起止日期：

40. 请提供你***高学历的学校信息：

学校名称：

学校地址：

所学课程： 起止日期：

41. 你在近 5 年里去过的国家：

42. 是否会说英语： □ 是 □ 否